Правно становище и анализ на нормативната уредба и цялостната съдебната практика по повод регулацията на дейностите в извънболничната и болничната медицинска помощ

Съгласно действащия НРД 2010, регулацията на дейностите в извънболничната и болничната медицинска помощ се осъществява съгласно чл.3, ал 2 и чл.4 от ЗБНЗОК 2010 по ред, определен от УС на НЗОК.

Регулацията на дейностите в извънболничната помощ по цени и обеми се осъществява съгласно чл.3, ал 2 от ЗБНЗОК 2010 по ред, определен от УС на НЗОК. Всяко тримесечие към индивидуалните договори с изпълнителите на ПИМП и СИМП се определят: брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл.3 от ЗБНЗОК за 2010 г.
Броят на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности по ал.2 се определят в протоколи, които представляват неразделна част към индивидуалните договори с изпълнителите на ПИМП и СИМП.

Регулацията на разходите за болнична помощ се осъществява съгласно чл.4 от ЗБНЗОК 2010 по правила, определени от УС на НЗОК.

Регулацията в болничната помощ се извършва от УС на НЗОК за:
1. дейности за диагностика и лечение по клинична пътека от приложение №5 от Наредба №40 от 2004 г.;
2. медицински изделия за болнично лечение в определени КП по чл.240.
Всяко тримесечие към индивидуалните договори с изпълнителите на БП се определят: стойност на разходите, разпределена по месеци. Стойностите на разходите, разпределени по месеци се определят в приложение, което представлява неразделна част към индивидуалните договори с изпълнителите на БП.
НРД 2010 препраща към от ЗБНЗОК за 2010 г., в който се регламентира регулацията на дейностите в извънболничната помощ по цени и обеми и на разходите в болничната помощ.
До 2007г. ЗБНЗОК не предвиждаше лимити на медицинските дейности. Регулацията на медицинските дейности, т.е. броят или стойността на отделните видове специализирани медицински дейности в извънболничната помощ, се определяше единствено в НРД и приложенията към него.
Разпоредбите от НРД 2006, които лимитират  „лекарската помощ и медицинската дейност по отношение на ЗЗОЛ” са обжалвани през 2006г. пред Върховен административен съд-петчленен състав. Производството е образувано е по жалба на д-р Цветан Траянов Райчинов от гр. Русе, лично като задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ), както и в качеството му на управител на „ДКЦ-1-Русе” ЕООД.
ВАС постановява Решение № 12098 от 4.12.2006 г. по адм. д. № 3696/2006 г., с което отменя като незаконосъобразни атакуваните текстове от НРД 2006, съдържащи лимити, а именно:
1.Съгласно чл. 119, ал. 6 от НРД 2006, общопрактикуващият лекар (ОПЛ) разполага с определен брой медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности (само за пакет „Анестезиология и интензивно лечение”), направления за медико-диагностични дейности съобразно регулативните стандарти и потребностите на здравноосигурените лица.
2. Съгласно чл. 129, ал. 2 от НРД 2006, лечебното заведение за СИМП разполага с определен брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности и направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти.
3.Съгласно чл. 132, ал. 1 от НРД 2006 максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 в съответствие с Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания за диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти.
Съдът отменя първите две обжалвани разпоредби в частта им, където е регламентиран "определен брой" на медицинските направления, с които разполагат ОПЛ и ЛЗ за СИМП, а третата разпоредба в частта й, където е регламентирано, че "общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания на диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти".
Член 167 от НРД 2006 се отменя изцяло, тъй като всичките му четири алинеи противоречат на посочените по-горе принципи и норми на ЗЗО.

Мотивите на съда са следните:
„Разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО въздига в принцип забраната за администриране на медицинската помощ в областта на задължителното здравно осигуряване. В чл. 4, ал. 1 е прокламиран принципът на гарантиран свободен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Втората алинея на същата норма въвежда забрана правото на избор на ЗЗОЛ да бъде ограничавано в географски и/или административен аспект. Посредством налагането на лимити от НЗОК на изпълнителите на медицинска помощ – първична и специализирана извънболнична, се извършва нарушение на чл. 4 от ЗЗО. При липса на направления поради изчерпан лимит лекарят, оказващ първична извънболнична медицинска помощ, няма да може да издаде медицинско направление и съответно няма да може да насочи избралия го за личен лекар пациент към специалист. Ако пък РС е изчерпан от специалиста, към когото ЗЗОЛ е решило да се обърне, изборът му е да заплати със свои лични средства за помощта, отказвайки се от правата си по линия на НЗОК. В тази хипотеза прогласеният в чл. 5, т. 5 от ЗЗО принцип на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ се явява нарушен, както и този на т. 10 – свободен избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, изрично гарантиран от чл. 4 на закона.  Освен това и чл. 55, ал. 7, т. 2 от ЗЗО гласи, че НРД не може да установява изисквания за условия, въпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК за първична извънболнична помощ – в рамките на общината по постоянен или настоящ адрес (б. „а”); за специализирана извънболнична помощ и болнична помощ – в рамките на съответната област (б. „б”), и за високоспециализираната болнична помощ – в цялата страна (б. „в”).
Следващите клаузи от същата норма на ЗЗО – т. 5 и 6 на ал. 7, уреждат по категоричен и недвусмислен начин забрана НРД да установява изисквания за максимален брой извършвани дейности и разпределение по квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ и за ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения.
Съгласно нормата на чл. 35, т. 1 и 2 от ЗЗО задължително осигурените имат право: да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и да избират един изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК. Този обхват на медицинска помощ, според разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, сочи за оказването на кои видове медицинска помощ НЗОК заплаща на ИМП. В т. 3 е визирана извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, без в закона да са обективирани ограничения при оказването й. Според ал. 2 на същата разпоредба медицинската помощ по ал. 1 (където в 13 точки са изброени конкретните й видове), с изключение на т. 10, се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Този основен пакет се определя с наредба на министъра на здравеопазването, като сега действащата Наредба № 40 от 24.11.2004 г. чрез своя единствен член регламентира, че основният пакет медицинска помощ съдържа дейности, определени по вид и обхват съгласно приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10. Съгласно легалната дефиниция, дадена в § 1, т. 2 от ДР на ЗЗО, „основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор”. Чрез лимитирането на броя на медицинските направления посредством РС на практика се ограничава кръгът на ЗЗОЛ, като не всички от тях имат възможност при нужда да получат достъп до основния пакет от здравни дейности през съответното тримесечие, които дейности да им бъдат предоставени в обем, при условия и по ред, определен в НРД, за сметка на бюджета на НЗОК.
От изброените норми на ЗЗО става ясно, че НРД 2006 с въвеждането на лимитиране на броя на извършвани дейности (талони за направления) противоречи на ЗЗО, с което се нарушава и чл. 15, ал. 2 от ЗНА, тъй като не може подзаконов нормативен акт чрез стеснителни по своя характер норми да ограничава гарантирани права на гражданите със закон и с Конституцията.”
Предвид изложените мотиви съдът счита за основателни доводите на жалбоподателите за противоречие на чл. 119, ал. 6, чл. 129, ал. 2, чл. 132, ал. 1 и чл. 167 от НРД 2006 с норми от по-висок ранг, каквито се съдържат в ЗЗО.
Решението не подлежи на обжалване и влиза в сила от деня на обнародването му в “Държавен вестник”.
Веднага след отмяната на горепосочените тесктове от НРД 2006 от ВАС, в ЗБНЗОК за 2007г. се разписват лимити за дейностите както в извънболничната, така и в болничната медицинска помощ.
На на 28.XII.2006 г., по искане на 54 народни представители от ХL Народно събрание, е образувано дело пред Конституционния съд за противоречие на чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2007 г. с чл. 52, ал. 1 от Конституцията. С Решение № 2 от 22.02.2007 г. на КС по к. д. № 12/2006 отхвърля искането за установяване на противоконституционност на чл. 4 и 5 от Бюджета на здравноосигурителната каса за 2007 г.
Независимо от цитираното решение на КС, което има за предмет единствено цитираните текстове от ЗБНЗОК, утвърдената съдебна практика до края на 2009г.  е в полза на ИМП. Те печелят делата срещу РЗОК за удържани им суми по повод превишението на определените регулации на медицинските дейности.     

Делата се водят по административен ред, пред компетентния административен съд. Съгласно утвърдената съдебна практика, поканата за възстановяване на суми се счита за индивидуален административен акт и това определя подсъдността.
С НРД - 2006 г. е създаден специален ред, по който получените от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание средства се събират по определен ред. Процедурата по събирането започва с акт на директора на РЗОК, наречен писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, като след изтичане на срока за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение по указания в НРД ред - в случая чрез удържане от следващото плащане по договора. В този смисъл писмената покана представлява индивидуален административен акт по смисъл на чл. 21 от АПК, тъй като е едностранно властническо волеизявление на административен орган и създава задължения за жалбоподателката, която има правен интерес от оспорването му по предвидения за това ред. Безспорно същия подлежи на обжалване и по силата на чл. 120, ал. 1 от КРБ.

Съдебната практика показва, че едно от основанията, на които ИМП печелят делата срещу РЗОК, е издаването на обжалвания административен акт при съществено нарушение на административно производствените правила.
Установяването на фактите във връзка с регулативните стандарти и тяхното превишение, следва да бъде извършено по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК. При определяне на подлежащите на възстановяване средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, административният орган следва да процедира съобразно специалното производство, регламентирано в Националния рамков договор. Този ред е разписан в разпоредбите на чл.233 и сл. от НРД-2006, съгласно които, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание следва да се извърши проверка от контролните органи на РЗОК, които да установят това обстоятелство; за неоснователно получените суми се съставя финансов и/или медицински протокол, както и "протокол за неоснователно получени суми", който се връчва на лицето - обект на проверката, с възможност за писмено възражение в 7-дневен срок пред директора на РЗОК. Съдебната практика установява, че често тази процедура не е спазена - няма издадена заповед за извършване на проверка и липсват съставени и връчвани протоколи за резултатите от проверката. Следователно административния акт като постановен без да е спазена законовата процедура по негово издаване, се явява незаконосъобразен на основанието по чл. 146, т.З от АПК.

Друго основание, потвърдено от съдебната практика, е факта, че често регулативните стандарти са сведени до знанието на ИМП  - почти в средата на периода, за който се отнасят. Това обстоятелство също влияе негативно върху законосъобразността на обжалвания акт, тъй като представлява нарушение на чл.166, ал.1 от НРД 2006г. Съгласно тази разпоредба, директорът на НЗОК утвърждава регулативни стандарти за всяко от тримесечията "до края на месеца, предхождащ тримесечието". Следователно и утвърдените регулативни   стандарти   е   логично   да   бъдат   сведени   до   знанието   на изпълнителите на медицинска помощ преди настъпване или най-късно с настъпването на съответния период, за който се отнасят. Това е така, защото неспазването на РС води до финансова тежест за ИМП. Поради тези съображения възстановяване на суми, изразходвани в превишение на регулативните стандарти не може да се претендира, при положение, че изпълнителят на медицинска помощ не е бил своевременно уведомен за размера на тези стандарти.

В съдебната практика често съдът привежда и основания по същество:
1. „Съдът намира, че оспорения административен акт е незаконосъобразен и поради противоречие с материалния закон. Разпоредбата на чл. 4 от 330 гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Въпросните регулативни стандарти са опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност, което е в противоречие с тази разпоредба. Лимитирането на медицинската помощ ограничава правата на гражданите при оказване на извънболнична медицинска помощ, тъй като не могат да я получат в момент на нужда. Освен това определените стандарти имат прогнозен характер и не представляват правни норми, а противоречието им със закона изключва задължението за тяхното спазване.”
2.” Достъпът до медицинска помощ е свободен и гарантира предоставянето и в определения вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, а въвеждането на лимит за медицинската помощ ограничава правата на гражданите, доколкото същите не могат да я получат, когато се нуждаят от нея. При липса на направления поради изчерпан лимит лекарят, оказващ първична извънболнична медицинска помощ, няма да може да издаде медицинско направление и съответно няма да може да насочи избралия го за личен лекар пациент към специалист. Ако пък РС е изчерпан от специалиста, към когото ЗЗОЛ е решило да се обърне, изборът му е да заплати със свои лични средства за помощта, отказвайки се от правата си по линия на НЗОК. В тази хипотеза прогласеният в чл. 5, т. 5 от 330 принцип на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ се явява нарушен, както и този на т. 10 - свободен избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, изрично гарантиран от чл. 4 на закона. Освен това и чл. 55, ал. 7, т. 2 от ЗЗО гласи, че НРД не може да установява изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК за първична извънболнична помощ , Става ясно, че НРД 2006 с въвеждането на лимитиране на броя на извършвани дейности (талони за направления) противоречи на 330, с което се нарушава и чл. 15, ал. 2 от ЗНА, тъй като не може подзаконов нормативен акт чрез стеснителни по своя характер норми да ограничава гарантирани права        на       гражданите       със       закон       и        с        Конституцията. Предвид изложеното в цитираното по-горе Решение на 5 членен състав на ВАС, съдът намира, че в настоящия казус е налице и противоречие с материалния закон, което е самостоятелно основание за отмяната на акта поради незакосъобразност.”
Друго основание, прието от съда, и потвърдено с Решение от 11.04.2008г. на Административен съд - Пловдив, v състав,е следното:
В писмената покана до ИМП, като основания за издаването й, се сочат Приложение № 1 от "Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на регулативни стандарти" и "Инструкция за административен одит в РЗОК № РД -16-13 от 02.06.2007 година" на Директора на НЗОК.
Жалбоподателят твърди, че цитираните по-горе документи не са били известни на жалбоподателя и не са били оповестявани от касата. Сключеният индивидуален договор с НЗОК е в изпълнение на НРД-2006, като никаде не се съдържа препратка към посочените указания и инструкция на Директора на НЗОК.
Съдът потвърждава аргументите на ИМП и се произнася, че:
„Разпоредбата на чл.7, ал.З от Закона за нормативните актове предвижда, с инструкция, висшестоящият орган да дава указания до подчинени нему органи относно прилагането на нормативен акт, който той е издал или чието изпълнение трябва да обезпечи, т.е. налице е втората хипотеза. Въпросната инструкция от своя страна не е обнародвана, каквото изискване предвижда разпоредбата на чл.37, ал.1 от ЗНА, във връзка с чл.5, ал.5 от Конституцията на Република България, следователно не е станала част от действащото право, поради което нейното прилагане е недопустимо. Нещо повече, издавайки по този начин акта, административният орган е „избегнал" законовите и подзаконови разпоредби на Закона за здравното осигуряване и НРД - 2006 на НЗОК, които регламентират забраната за ограничаване правото на достъп до медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване, като в тях не е предвидена възможност за възстановяване на превишени регулативни стандарти от страна на изпълнителните на медицинска помощ, за каквито се говори в упоменатия договор и представените указания и инструкция. В този смисъл актът се явява необоснован от гледна точка на липса на посочени правни основания, по силата на които същия се издава.”
И в това решение наново съдът констатира извършени нарушения на процедурата, а именно:
„При липсата на друга правна регламентация, следва да се прилагат разпоредбите на Националния рамков договор за 2006г., в който подробно е регламентирана процедура за налагане на финансови санкции - глава XXI от НРД-2006. Съгласно разпоредбата на чл.232, ал.1 от НРД-2006г, когато изпълнител по договор за медицинска помощ не изпълни задължението си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има правото да приложи предвидените санкции, като констатирането на съответното нарушение следва да стане по реда на глава двадесета от НРД-2006г. От своя страна, получаването на суми без правно основание трябва да е установено при извършена проверка от контролните органи на РЗОК, която от своя страна се извършва въз основа на заповед на директора на РЗОК, а за резултатите от проверката се съставя финансов протокол, в който се вписват- обектът на проверката -наименование и месторазположение на ИМП; данните за проверката - дата и място, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); констатираните нарушения на клаузите на договора с ИМП и размерът на нанесените вреди в случаите, когато такива са установени; задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения; подписът на съставителя. Даден е срок за писмено възражение на лицето по направените във финансовия протокол констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. НРД - 2006 предвижда при налагането на санкции, когато изпълнителят по договора е получил неоснователно суми, освен финансовия протокол от проверката за неоснователно получените суми се съставя и "Протокол за неоснователно получени суми", като лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. Едва след изтичане на срока за възражение директорът на съответната РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите.
В случая, видно от представената преписка, липсва заповед на директора на РЗОК за възлагане на финансова проверка на дейността на жалбоподателката, не е налице надлежно съставен протокол за резултатите от проверката, както и протокол за неоснователно получени суми. По делото, като резултат от проверките са представени докладни записки от началник на отдел "Здравноосигурителен бюджет" и съответни справки, които, макар и да съдържат верни фактически констатации, не могат да санират липсата на изрично посочената в НРД-2006г. документация, гарантираща законосъобразното развитие на отношенията между страните по договора за ПИМП. Ето защо, въз основа на безспорно установените факти, съдът намира, че са налице съществени нарушения на административно производствените правила при постановяване на обжалвания административен акт, обуславящо неговата незаконосъобразност.”
От края на 2009г. и през настоящата 2010г., без реални основания и при същата правна уредба, съдебната практика се променя.  Съдилищата постановяват решения, с които отхвърлят жалбите на ИМП против писмените покани  на директора на РЗОК за възстановяване на суми.
Ето и част от мотивите на съда от съдебната практика за 2010г.:
„Въпросът с правната допустимост на регулативните стандарти е разрешен с ежегодните закони за бюджета на НЗОК и с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, което според чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Поради това е недопустимо и безпредметно неговото ново обсъждане на ниво административен съд.
Ежегодно Народното събрание със закон определя средствата, които НЗОК има право да изплати за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. С чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2008 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях СМД и МДД в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания. Прилагането на регулативните стандарти се прилага по реда, определен с т. т. 171 и 172 от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г., които не са отменени и следователно са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ по силата на препращащата ал. 2 на чл.4 на Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г.. Няма никаква пречка ИМП да назначи специализирани медицински и медико-диагностични дейности над определения му индивидуалните регулативни стандарти брой, но това назначаване не може да бъде с определените бланки МЗ-НЗОК № 3 и № 4, чрез които се удостоверява дължимо от НЗОК плащане. В цитираното по-горе решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд не е казано изрично, но имплицитно изразената воля в този акт е, че при изчерпан лимит от медицински направления не въвежда ограничение на конституционния принцип за достъпност на медицинската помощ при специализираното извънболнично лечение или при осъществяване на медико-диагностични дейности. От тук и изводът, че при изчерпан лимит от медицински направления ИМП обяснява това на своя пациент /ако той е задължително здравно осигурено лице/ и предоставя на неговата свободна воля да реши дали ще се откаже или ще поиска да му бъде направен преглед и консултация със специалист, респ. да бъде извършена необходимата МДД. Заплащането в тези случаи - направление за СМД или МДД при изчерпан от ИМП лимит от медицински направления за тези дейности - обаче е за сметка на здравноосигуреното лице и затова ИМП ще назначи съответната дейност с друг медицински документ /напр. обикновено направление за преглед или изследване/, а не с бланки образец МЗ-НЗОК № 3 или № 4. Ако назначи съответните дейности с такива бланки над определения му с регулативните стандарти брой, ще бъде причина за плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства и по силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно и в резултат на допуснатото нарушение на клаузата по индивидуалния договор.”
С оглед на факта, че нормативната уредба не е променена, а съдебната практика се изменя, възниква въпроса на какво се дължи тази промяна в решенията и мотивите на съда? Има ли тя връзка с финансовия дефицит на НЗОК през този период?
Гр. София, 25.05.2010г.                Изготвил: .............................
/адв. М. Гинева/